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公民身份号码

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入伍时间

年    月

退役时间

年    月

本人安置地

退役军人事务部门

审核意见

□ 自主就业退役士兵

□ 自主择业军转干部

□ 复员干部

□ 以上都不是

注：请在上面相应类别前的□内打√。

                 审核人签字：              

                （单位公章）

                  联系电话：

                             年   月   日